Холера – це інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі, спричинена потраплянням бактерії Vibrio cholerae у тіло людини шляхом споживання забрудненої води та/або їжі, через воду низької якості та погані санітарні системи і неналежні гігієнічні практики. Вона інфікує малий кишечник, що призводить до гострої водянистої діареї, швидкого зневоднення і смерті у разі відсутності лікування. У більшості людей не виникає жодних симптомів. Проте вони можуть поширювати холеру, якщо джерела води стають забрудненими фекаліями із бактерією, зазвичай, коли гігієнічні умови є неналежними і превалює відкрита дефекація.

Існує багато способів попередження та контролю за поширенням холери, для чого потрібні дії у секторі охорони здоров’я та за його межами, у тому числі забезпечення доступу до безпечної води, санітарії та практик гігієни (WASH). Деякі країни страждають від ендемічної холери та переживають часті спалахи, які переважно є сезонними. В інших країнах спалахи можуть виникати час від часу, проте вони не обов’язково є ендемічними. В обох випадках потрібне реагування на надзвичайну ситуацію, проте вони не обов’язково призведуть до гуманітарної кризи.

У більшості випадків, однак, спалахи холери мають вплив на нації/регіони, які вже мають справу із раніше існуючим вразливим контекстом, у тому числі поганими умовами дотримання гігієни та обмеженим доступом до питної води і санітарних умов. Хоча у цій частині мова піде переважно про холеру в умовах надзвичайної ситуації, важливо визнавати, що за можливості зусилля, спрямовані на контролювання холери, мають намагатися побудувати довгострокові системи та розглядати довгострокову профілактику за межами підходів із реагування. Цільова розробка багатосекторальних інтервенцій у місцях спалаху холери також є ключовим аспектом у дорожній карті Глобальної робочої групи з питань контролю холери (GTFCC). Відповідно до дорожньої карти, інтервенції мають включати посилення нагляду (за спалахами) та систем охорони здоров’я і впровадження сталих, довгострокових рішень із WASH разом із просуванням активного залучення громади та транскордонної співпраці.

Релевантні інтервенції у секторі WASH з попередження і контролю інфекцій

Надання послуг із WASH є ключовим елементом як попередження, так і реагування на спалахи холери. У районах з ендемічною холерою та з високим ризиком спалахів холери потрібно докладати зусиль для забезпечення безпечного і належного водопостачання та дезінфекції, моніторингу якості води X.7, популяризації гігієни X.16, дотримання санітарії та безпечної утилізації продуктів життєдіяльності людей на рівні домогосподарства і громади, в закладах охорони здоров’я чи в спеціальних підрозділах під назвою Центри або відділення з лікування холери. Стосовно водопостачання увагу потрібно зосереджувати на наступному:

Забезпечення безпечної питної води у достатній кількості у місці споживання: Вода потрібна для пиття, приготування розчину для пероральної регідратації, миття (рук, тіла), прання, прибирання/дезінфекції, приготування їжі, туалетів та підготовки тіл померлих до поховання. У Центрах лікування холери має бути в наявності на день як мінімум 60 літрів очищеної хлором води на пацієнта та 15 літрів на медичного працівника. Воду для пиття та миття (наприклад, рук, їжі) і для інших цілей потрібно очищувати до рівня у мінімум 0,5 мг вільного залишкового хлору на літр при рівні рН до 8,0 після 30 хвилин контактного часу, 1,0 мг на літр у джерелі води та мінімум 0,5 мг на літр у місці постачання. Очищену воду потрібно доставляти в окремих і чітко промаркованих контейнерах.

Загалом необхідно розглядати питання очищення до забезпечення користувачів водою (у сільських районах/районах із низькою густотою населення та міських районах, де може бути поширеною забруднена трубопровідна вода) та гарантування безпечного зберігання H.1 і попередження (повторного) забруднення у місцях споживання. Для цього потрібні інтервенції із популяризації гігієни X.16, які надають інформацію про безпечний збір води, транспортування, поводження та зберігання, безпечне використання склянок та тарілок, миття рук тощо. Варіанти очищення води в побутових умовах, наприклад, керамічна чи мембранна фільтрація ( H.3 , H.4 ), хлорування в побутових умовах H.6 чи кип’ятіння H.9 , можуть вимагати змін у поведінці людей, які не мають попереднього досвіду використання технології. Відтак запровадження методів очищення води в побутових умовах потрібно поєднувати із відповідними заходами із популяризації гігієни задля забезпечення безпечної води у місці її використання.

Вбиральні та ванні приміщення: Вони мають бути в наявності в достатній кількості та на належній відстані від джерел води (див. більше рекомендацій у посібнику проєкту «Сфера»). У Центрах лікування холери одна вбиральня може обслуговувати до 20 осіб у відділенні зі спостереження та відновлення та до 50 осіб при госпіталізації, а також одна чи дві вбиральні мають бути виділені для персоналу. Новозбудовані вбиральні мають бути під’єднані до септичного резервуару (відстійника) на відстані мінімум 30 метрів від наступного джерела води. Потрібно розглядати одне ванне приміщення або душову для максимум 50 осіб. Як вбиральні, так і ванні приміщення мають бути окремими для чоловіків і жінок та адаптованими до місцевих звичаїв і конкретних потреб осіб старшого віку, вагітних жінок або осіб з інвалідністю, а також потрібно встановити працюючі засоби для миття рук поблизу вбиральнь.

Попередження забруднення джерел води та навколишнього середовища: Фекалії потрібно тримати подалі від контакту з людьми, водою та продуктами харчування. Таке утримування проводиться шляхом забезпечення наявності працюючих, доступних, належних і безпечних туалетів для постраждалих громад (а також персоналу, пацієнтів і медичного персоналу), які не забруднюють заклад охорони здоров’я чи системи водопостачання. Потрібно спроєктувати весь цей ланцюг надання санітарних послуг (див. Посібник з технологій забезпечення санітарних умов в умовах надзвичайних ситуацій) задля забезпечення належного збору, транспортування, очищення та безпечної утилізації чи повторного використання. До того ж необхідна популяризація гігієни X.16 задля забезпечення того, що люди пріоритизують важливість чистоти навколишнього середовища та поводяться у безпечний для здоров’я спосіб.

Миття рук: Установки для миття рук H.2 із милом та чистою (хлорованою) водою мають бути наявними і доступними, і потрібно просувати відповідні практики миття рук, особливо, в ключові моменти (перед приготуванням їжі, прийомом їжі і годуванням та після використання туалету або миття дитини після туалету). Миття рук є необхідним для медичного персоналу перш ніж 1) торкатися пацієнта та 2) проводити процедури миття, а також після контакту 3) з пацієнтом, 4) біологічними рідинами організму (або ризику контакту) і 5) їхнім оточенням. Вода для миття рук має бути безпечною, і завжди потрібно використовувати мило. Альтернативним варіантами за умови відсутності мила є дезінфікуючий засіб для рук на спиртовій основі або вода, очищена 0,05% хлорним розчином.

Ізолювання пацієнтів: Кожен випадок холери потрібно розслідувати для оцінювання та зупинення зараження. Пацієнтів із підозрою або підтвердженою холерою потрібно ізолювати від інших пацієнтів і лікувати у Центрах лікування холери задля попередження поширення захворювання у громаді і смертей. Холеру також можна лікувати у медичних центрах та ізоляторах в лікарнях, особливо, на початку спалаху, коли Центри лікування холери ще не створено.

Особисте захисне спорядження: Під час спалахів холери потрібно забезпечити і використовувати відповідне особисте захисне спорядження, якщо є шанс контактування з будь-якими біологічними рідинами організму. Це включає водонепроникні халати (або за їх відсутності – водонепроникні фартухи), маски та окуляри, взуття та рукавиці. Використання особистого захисного спорядження є особливо важливим для персоналу, залученого до прибирання, управління відходами та використання/приготування висококонцентрованих хлорних розчинів.

Харчова гігієна: Харчова гігієна є надзвичайно важливою та включає належне приготування (ретельне приготування сирих продуктів харчування та розігрівання до понад 70 С, миття овочів із милом та безпечною водою, очищення фруктів та овочів від шкірки), прийом їжі відразу ж, поки вона гаряча, ретельне розігрівання (лише одного разу), безпечне зберігання продуктів харчування та миття посуду для приготування їжі (дощечок для нарізання продуктів, кухонного приладдя та тарілок із милом та безпечною водою). Після використання поверхні, які використовувалися для приготування та прийому їжі, а також кухонне приладдя і контейнери для їжі потрібно мити із миючим і 0,2% хлорним розчином. Різне кухонне приладдя потрібно використовувати для сирих і приготованих продуктів.

Прання: Захисний одяг, а також одяг пацієнтів, простирадла, халати і форму персоналу потрібно прати із 0,2% хлорним розчином протягом 10 хвилин. Після цього їх потрібно прати у воді з пральним засобом та сушити на повітрі та сонці, за можливості.

Безпечне і гідне поховання та підготовка до поховання: Якщо хтось помирає від холери (або стану, який за підозрою є холерою), потрібно попросити кваліфікований персонал допомогти із безпечним і належним похованням. Особи в захисному спорядженні мають продезінфікувати тіло та винести його у мішку для тіл або тканині, просякнутій 2% хлорним розчином. Учасникам церемонії поховання потрібно пояснити ризики під час поховання, за потреби, і можливо потрібно буде обговорити різні варіації традиційних ритуалів. Прямого фізичного контакту потрібно уникати. Якщо це неможливо, то потрібно використовувати особисте захисне спорядження і відразу ж після контакту мити руки. Місце поховання або кладовище має бути розташоване на відстані мінімум 50 метрів від джерел води і бути на глибині щонайменше 1,5 метри. Під час церемонії поховання не можна вживати їжу. У випадку її споживання вона має бути гарячою, і потрібно забезпечити дотримання правил гігієни рук.

Прибирання та дезінфекція: Відповідні хлорні розчини потрібно використовувати для відповідних цілей, і ці розчини відрізняються необхідним відсотком вільного залишкового хлору: 1) 0,05% для дезінфекції рук, коли відсутні мило та дезінфікуючий засіб для рук на спиртовій основі; 2) 0,2% для дезінфекції відділень із лікування холери загалом, у тому числі вбиральні та ванні приміщення (які зазнали впливу), пральні, кухню та морг. До того ж також потрібно очищувати ліжка та дивани, постільну білизну та простирадла, особисте захисне спорядження, контейнери для відходів і кришки, кухонне приладдя, контейнери для їжі та тарілки, транспортні засоби, які використовуються для транспортування пацієнтів. 3) 2% розчин для додавання до високоінфекційних продуктів життєдіяльності людей та блювотиння пацієнтів із холерою для дезінфекції та омивання тіл померлих (або як альтернатива – очищення вапном).

Інтервенції у секторі WASH та з попередження і контролю інфекцій у випадку холери можна широко поділити на ті, які стосуються домогосподарств, установ та Центрів або відділень із лікування холери (див. нижче).

Домогосподарства:

Ризик забруднення є особливо високим у побутових умовах, і члени домогосподарств, де є пацієнти з холерою наражаються на ризик інфікування у 100 разів вищий ніж інші члени громади.

• Потрібно запровадити безпечну систему водопостачання із достатньою кількістю води в наявності на гострому етапі реагування із відповідним відсотком вільного залишкового хлору залежно від призначеного використання води. Воду потрібно збирати у відомому безпечному (яке часто перевіряється) джерелі. Потрібно провести оцінювання безпеки води у громаді задля усунення потенційного зараження.
• Місця видобутку води (наприклад, свердловини, водонапірні колонки) не варто використовувати для миття (наприклад, посуду та прання одягу) і купання, особливо, інфікованих осіб. Закриття відкритих свердловин, підтримання їх та середовища навколо у чистоті, усунення стоячої води навколо джерела та підвішування відер, коли вони не використовуються, допомагає уникнути зараження.
• Потрібно просувати очищення води в побутових умовах та безпечне зберігання (див. розділ Б).
• Потрібно просувати миття рук із милом (або попелом/вапном за відсутності мила) і безпечною водою, особливо, перед прийомом їжі; приготуванням їжі; після підмивання немовляти, дитини чи дорослого; після використання вбиральні та доглядаючи за або торкаючись до хворої особи.
• Потрібно просувати харчову гігієну: приготувати, почистити або відкласти. Див. більше про харчову гігієну у відповідному розділі.
• На етапі гострого реагування потрібно відразу ж запровадити системи управління продуктами життєдіяльності людей із метою належної утилізації продуктів життєдіяльності та уникнення забруднення підземних вод і джерела води. Вбиральні потрібно регулярно використовувати, прибирати та обслуговувати, а також задля заохочення використання потрібно гарантувати безпеку і приватність.
• У разі інфікування особи холерою потрібно вживати невідкладні заходи. Інфікована особа має пити пероральний розчин для регідратації, виготовлений із безпечної води, та невідкладно звернутися до медичного фахівця. Заохочується продовжування вигодовування немовляти груддю. Потрібно уникати прямого контакту із речовинами з організму інфікованої особи.
• У разі смерті особи від холери (чи стану, який за підозрою є холерою) потрібно вживати вищезазначених заходів із попередження та контролю інфекції.

Установи:

• В установах має бути в наявності безпечна вода для пиття із належним управлінням чашками та зберіганням води (див. H.1 ), а також на території установи має бути наявним безпечне джерело води задля забезпечення достатньої кількості води для пиття і прибирання.
• Залежно від передбаченого способу використання води (наприклад, вода для пиття, миття рук, прибирання тощо) потрібно гарантувати наявність відповідного рівня вільного залишкового хлору.
• Безпечні санітарні установи мають бути в наявності в достатній кількості (з огляду на кількість людей, які користуються установою).
• Станції для миття рук із милом мають бути в наявності у всіх публічних місцях, особливо поблизу туалетів та закладів харчування.
• Знаки/плакати можуть заохочувати людей мити руки з милом після користування туалетом та до приготування/прийому їжі.
• В установах/громадських місцях потрібно реагувати на питання продовольчої безпеки (наприклад, у школах, урядових будівлях та на ринках).

Центри/відділення з лікування холери:

• Центри/відділення з лікування холери мають бути легко доступними для пацієнтів (наприклад, поблизу закладу охорони здоров’я, який пацієнти зазвичай відвідують) та транспортних засобів (наприклад, водовозів, карет швидкої допомоги, транспортних засобів пацієнтів). Важливо забезпечити, щоб громада та місцеві органи влади були залучені до процесу відбору.
• Установа має мати приміщення для госпіталізації, спостереження, палати для пацієнтів із холерою з ізоляторами (можливо мають бути розділеними за статтю для дотримання культурних цінностей), відновлення, а також нейтральну зону, місце для кухні, пральні (поблизу палат), відходів, моргу, вбиралень, душових і ванних кімнат із можливістю їх розширення.
• Доступ до електропостачання та світла має бути наявним постійно. Близькість до надійних і достатніх джерел енергії є важливою, і їх потрібно обирати чи проєктувати так, щоб потенційні джерела забруднення були на відстані. Потрібно уникати місць із потенційними природними загрозами, і там мають бути гарні дренажна та вентиляційна системи.
• Місце потрібно огородити загородженням (низьким, так щоб люди бачили, що відбувається всередині) із чітким позначенням входу і виходу. Воно не має становити інфекційний ризик для громади навколо.
• Морг найкраще розташовувати поблизу загородження. Ніхто, окрім авторизованого персоналу не повинен мати доступ до нього (та інших критичних зон, таких як управління відходами). У цьому відділенні не має бути вікон, але має бути вентиляція та достатньо місця для зберігання особистих речей померлих.
• Центри/відділення з лікування холери мають споруджуватися так, щоб було простіше прибирати і проводити дезінфекцію підлоги (наприклад, використовувати бетон, плитку, пластикове покриття), матеріалів та транспортних засобів, які в’їжджають і виїжджають звідти.
• Станції для миття рук мають розміщуватися біля входу і виходу з кожної установи, а також на кухні, у пральній, вбиральнях, районі управління відходами та морзі. Ці станції мають бути легкодоступними із чітким маркуванням та вказівками.
• Потік пацієнтів має відбуватися лише в одному напрямку із лише одним медичним працівником на одного пацієнта.
• Потрібно забезпечувати достатньо матеріалів для прибирання, обладнання та станцій для миття рук для медичних працівників, пацієнтів та відвідувачів задля забезпечення належної гігієни. Має бути достатньо особистого захисного спорядження на місяць.
• Перш ніж починати працювати в центрі/відділенні з лікування холери персонал має пройти навчання з використання відповідних протоколів попередження та контролю інфекції. Має проводитися навчання щодо використання та обслуговування особистого захисного спорядження. Весь персонал кухні має пройти навчання з практик харчової гігієни.
• Управління відходами: Всі відходи, які виробляються в цих установах, є потенційно небезпечними та не повинні покидати район. Гострі, м’які та органічні відходи мають утилізуватися по-різному, але всі вони мають бути промарковані та утилізовані в огородженій зоні для відходів з обмеженим доступом. Відходи з холерою потрібно випорожняти у визначений окремий відстійник чи вбиральні та обробляти 2% хлорним розчином.
• Оскільки пацієнти зазвичай є занадто слабкими для того, щоб користуватися туалетом, відра (10 – 15 літрів) розміщуються під спеціально спорудженою діркою у ліжку та біля ліжка. Відра можна ставити на постамент, щоб унеможливлювати розбризкування навколо. Перш ніж ставити відро під ліжко, в нього потрібно налити приблизно 1 см 2% хлорного розчину. Відра потрібно випорожнювати у туалетах для пацієнтів із холерою та після цього промивати хлорним розчином.
• Вище зазначені інтервенції у секторі WASH та з попередження і контролю інфекцій потрібно застосовувати у всіх центрах/відділеннях з лікування холери.